Categoria: Clinica e psicoterapia

La trasmissione psichica tra generazioni

I lutti non elaborati, le lacrime non versate, i segreti di famiglia, le identificazioni incoscienti e le lealtà familiari invisibili si trasferiscono ai figli e ai loro discendenti. Ciò che non viene espresso a parole, viene espresso con la sofferenza.” Schützenberger

The merry family. Jan Steen -1668

Tema di grande fascino in ambito psicologico è lo studio della famiglia, delle relazioni fra i suoi membri e degli effetti che queste relazioni sortiscono sullo psichismo di ciascun individuo. Veniamo al mondo all’interno di trame psicologiche di significato costituite attraverso le generazioni familiari. Il pensiero sul nuovo nato esiste al di là e ben prima del parto: esso si fonda, contemporaneamente, sui legami tra generazioni e sui legami tra contemporanei. Ciò implica che la vita psichica si trasmette, passa da individuo ad individuo e viaggia di generazione in generazione. Per dirla con le parole di Kaës (1993) si tratta di una “produzione intersoggettiva della psiche”, ovvero di un processo di circolazione e trasmissione di materia psichica che annoda soggettività e intersoggettività e che costituisce la base della formazione della vita psichica individuale e del suo funzionamento inconscio. Allo stesso modo, l’appartenenza del soggetto a diversi insiemi (gruppi, istituzioni, masse, famiglia) determina una pluralità di spazi psichici da cui l’individuo attinge per la formazione del proprio psichismo.

Se già Freud (1921) evidenziava la dimensione sociale e relazionale dello psichismo umano (1921), più recentemente, Napolitani estende la concezione della mente umana e del suo funzionamento ponendo in essa fondamenta intersoggettive. Il meccanismo psicologico dell’identificazione diventa centrale nella formazione della identità individuale: la relazionalità del nucleo familiare e successivamente della più ampia rete sociale viene incorporata nel bambino formando il suo mondo interno. Freud stesso, secondo Napolitani, «getta le premesse per il superamento della dicotomia tra individuale e sociale attraverso la formalizzazione di quel processo di identificazione per il quale la cultura, nei suoi significati intenzionali e prescrittivi, si insedia stabilmente nel cosiddetto “mondo interno” dell’individuo […]» (Napolitani, 1987, p.124).
Da queste premesse, l’autore teorizza il concetto di gruppalità interna, intesa come «l’esito della internalizzazione, attraverso processi identificatori, dell’insieme di relazioni delle quali l’individuo, sin dalla nascita, entra a far parte come l’elemento personale di una circolarità di significazioni e di intenzionamenti» (Napolitani & Maggiolini, 1989). Gli oggetti internalizzati e le relazioni fra loro costituiscono la cosiddetta identità identificatoria – ovvero l’immagine di sè costruita attraverso gli insegnamenti tramandati dai soggetti del – nucleo antropologico (o matrice culturale) di cui il bambino fa parte (idem) – che nel corso dello sviluppo andrà a confliggere e, dunque, ad essere riconcepita a partire dal nucleo più autentico e creativo di sè (autós): proprio la possibilità di trasgredire i modelli culturali tramandati e innestati nella propria identità identificatoria consente all’individuo di aprirsi al mondo attraverso la parte più autentica di sè, pena la sofferenza psichica che finisce per configurarsi in psicopatologia.

La ricerca e gli studi sul tema della trasmissione familiare della vita psichica hanno gettato luce sulle modalità benigne o patologiche attraverso cui si realizzano tali processi. Kaës ha notato che, così come il narcisismo del bambino si poggia sui desideri irrealizzati dei genitori, allo stesso modo la trasmissione transgenerazionale della vita psichica di fonda sul concetto di negativo, ovvero su tutto ciò che negli accadimenti familiari generazionali è rimasto incistato, bloccato, difettoso. Il “negativo” è ciò che nella storia familiare non può essere narrato, raccontato e trasformato psichicamente in senso maturativo. Esso è ciò che, avendo un significato bruto o bizzarro, non può essere trasfuso da una generazione ad un’altra oppure viene trasportato in maniera difettosa, determinando sofferenza e patologia mentale nell’individuo e nella famiglia. Nella trasmissione transgenerazionale del negativo i vissuti trasmessi sono impensabili, non rappresentabili, e indicibili: diventano pertanto segreti, non detti, pseudo-verità. Questi elementi psichici non dicibili sono emotivamente carichi e gravano sulle generazioni familiari determinando sofferenza psichica che i genitori chiedono ai figli di risolvere in un circolo vizioso che non ha fine, almeno fin quando tali contenuti emergono sul piano della coscienza e possono essere elaborati attraverso la creazione di nuovi significati, di spazi psichici generativi in cui è possibile dare senso e risignificare la sofferenza tramandata e di cui si è stati per tanto tempo inconsapevolmente succubi.

Bibliografia

Kaës, R., Faimberg, H., Enriquez, M., Baranes, J.-J. (1993). Trasmissione della vita psichica tra generazioni. Roma, Borla.

Freud, S. (1921). Massenpsychologie und Ich-Analyse; trad. It. Psicologia della masse e analisi dell’Io, in Opere, Bollati Boringhieri, Torino, 1986, vol. 9.

Napolitani, D., Maggiolini, A. (1989). Gruppalità interna. Rivista italiana di gruppoanalisi, vol. IV, n. 1-2.

Napolitani, D. (1987). Individualità e gruppalità, Boringhieri, Torino, 1987.

La richiesta d’aiuto

“Nel profondo del suo cuore, aspettava che accadesse qualcosa. Come i marinai naufraghi, rivolgeva uno sguardo disperato alla solitudine della sua vita, nella speranza di scorgere una vela bianca tra le lontane nebbie all’orizzonte…”
G. Flobert, Madame Bovary – 1856

Edward Hopper, Automat – 1927.

Secondo il fenomenologo ed esistenzialista svizzero Ludwich Binswanger il disagio mentale coincide con una particolare disposizione soggettiva nei confronti della realtà, un particolare modo di essere-nel-mondo (Carotenuto, 1992). E l’essere-nel-mondo implica costituzionalmente l’interazione con l’altro. Come chiarisce Galimberti: “ogni esistenza è originariamente una co-esistenza (Mit-dasein) che dischiude uno spazio psichico o vissuto che è poi il mondo che si ha in comune (Mit-welt). […] Il punto di partenza è l’umana presenza (Dasein) nel suo originario essere nel mondo (In-der-Welt-sein), senza distinzione tra “sano di mente” e “alienato”, perché sia l’uno che l’altro appartengono allo stesso “mondo”” (Galimberti, 1999).

Se tutte le esperienze emotive e affettive sono da collocarsi all’interno di un’ottica intersoggettiva, l’incontro con lo psicoterapeuta è da considerarsi come una nuova ed unica esperienza intersoggettiva in cui si interroga il proprio essere-nel-mondo attraverso la condivisione del disagio e della sofferenza. Collocare la richiesta d’aiuto all’interno di questo quadro esistenzialista, significa dunque coglierne uno dei principali aspetti relazionali: condividere vissuti, esperienze e sentimenti all’interno di una specifica relazione duale.

La richiesta d’aiuto e la stessa modalità attraverso cui essa viene espressa (ad es. in maniera diretta o mediata da familiari o conoscenti) racconta qualcosa del nostro modo unico e autentico di essere nel mondo: giungiamo nella stanza di cura, infatti, con un insieme complesso e articolato di immagini, pensieri, fantasie e aspettative che descrivono noi stessi, la nostra sofferenza e la domanda di cura ad essa associata. Sarà compito del terapeuta accogliere e decodificare i messaggi espliciti e impliciti che vengono veicolati già a a partire dal primo contatto.

Nell’accoglienza di qualunque domanda di cura, sia che essa sia formulata in assetto privato o in un servizio pubblico, il terapeuta analizzerà la richiesta attraverso “l’esplorazione delle simbolizzazioni affettive agite” (Carli e Paniccia, 2004), ovvero attraverso l’esplorazione dei significati attribuiti alla relazione in atto e dei ruoli che la definiscono. L’analisi della relazione fra i principali attori in gioco (paziente, terapeuta, inviante, familiari e così via) raccoglie elementi importanti per la successiva formulazione di una psicodiagnosi, che secondo la psicoanalista McWilliams (2012) è una diagnosi relazionale o, meglio, un’analisi della relazione fra terapeuta e paziente all’interno del setting terapeutico. In quest’ottica, tutti gli “avvenimenti relazionali” che si avviano a partire dal primo contatto andranno a delineare la domanda di cura e consentiranno di mettere in luce principali modalità di funzionamento psicologico e relazionale del paziente.

Bibliografia

Carli R., Paniccia R.M., Analisi della domanda. Teoria e tecnica dell’intervento in psicologia clinica. Il Mulino, 2004, pp. 9-10.

Carotenuto, A. (1992). Dizionario Bompiani degli Psicologi Contemporanei, Bompiani, Milano.

Galimberti, U. (1999). Psichiatria e fenomenologia, Feltrinelli, Milano, pag. 41, 57-58.

McWilliams, N. (2012). La diagnosi psicoanalitica. Seconda Edizione a cura di V. Caretti e A. Schimmenti, Astrolabio Editore, Roma, 2012.

Nuovi nodi nella malattia mentale: la soggettività intorpidita

“Vi sono persone che possono condurre una vita soddisfacente, fare del lavoro che può anche essere di valore eccezionale, ed essere tuttavia schizoidi o schizofrenici. Possono essere malate in senso psichiatrico per via di un precario senso di realtà. Per equilibrare questo, si dovrebbe asserire che vi sono altri che sono così fermamente ancorati alla realtà percepita oggettivamente da essere malati nella direzione opposta, di non essere in contatto con il mondo soggettivo e con l’approccio creativo alla realtà” (Winnicott, 1971).

The invention of life, 1928. R. Magritte

Questo articolo offre uno spunto di approfondimento su una nuova forma di sofferenza individuale, quella che Bollas (2018) chiama intorpidimento della soggettività, o, ancora, parziale distruzione del fattore soggettivo che implica un vuoto interiore, un senso di sè smarrito, una scarsa inclinazione a vivere l’esperienza soggettiva, una identità che non poggia su un approfondito lavoro mentale. L’autore definisce queste personalità normotiche, alludendo ad una persona “anormalmente normale. Troppo stabile, sicuro, tranquillo ed estroverso, […] totalmente disinteressato alla vita soggettiva.” (Bollas, 2018, p 114). Questo dis-conoscimento di sè, infatti, è perfettamente inserito all’interno di una vita sociale, lavorativa, economica spesso impeccabile, infiocchettata alla perfezione all’interno di un mondo fatto di oggetti acquisiti che finiscono per definire la soggettività stessa. Per usare le parole di Bollas: “il normotico si rifugia negli oggetti concreti. E’ posseduto dalla pulsione a definire la soddisfazione mediante l’acquisizione di oggetti, e quindi misura il valore delle altre persone in termini di quantità di oggetti acquisiti. Ma questo tipo di appropriazione non nasconde alcuna passione […]. Il normotico accumula oggetti concreti senza avere alcun desiderio; essi semplicemente appaiono nella sua vita come se fossero il risultato logico e il simbolo della sua personalità” (Bollas, 2018, p. 116). L’attitudine acquisita, già durante l’infanzia, è quella di deviare lo sguardo dal mondo psichico per concentrarsi su tutto ciò che è esteriore e concreto, relegando ad un rumore di fondo tutto ciò che ha a che fare con la vita interiore. Ciò che conta è che il Sè venga considerato come normale, poggiando la valutazione della propria soggettività su parametri esterni, rigorosamente all’interno della norma. E’ importante essere una brava persona, ben inserita all’interno delle vicissitudini sociali, qualcuno che si desidera avere come amico: “il modo in cui il sè viene trattato come un oggetto è simile all’interesse mostrato verso la qualità di un prodotto dall’ufficio preposto ai controlli di qualità di un’azienda” (Bollas, 2018, p. 130).

Bollas ritiene che questo tipo di personalità sembra essere stato trascurato dalla psicoanalisi in quanto questo disturbo viaggia sull’asse della normalità. Uno sguardo attento, invece, coglie la profonda anormalità nell’essere eccessivamente normali. Diversamente dalla rottura psicotica, in cui si perde di vista l’orientamento di realtà, distaccandosene, la malattia normotica determina una rottura radicale dalla soggettività, una totale assenza dell’elemento soggettivo e un mancato riconoscimento del movimento interiore che lo caratterizza: “come la malattia psicotica è caratterizzata dal rivolgersi esclusivamente al mondo della fantasia e dell’allucinazione, così la malattia normotica può essere definita come il rivolgersi esclusivamente agli oggetti concreti e al comportamento convenzionale” (Bollas, 2018, p. 123), costringendo l’individuo dentro una spirale di superficialità, dove si esorcizza il complesso mondo delle esperienze soggettive.

Il rischio che comporta l’imponente costruzione delle difese normotiche è il crollo che ne deriva nel momento in cui si entra a contatto con la profondità del complesso mondo psichico. La perdita del lavoro, il lutto, il tumulto della fase di sviluppo adolescenziale, sono solo alcuni esempi di eventi di vita che, per essere elaborati, richiedono il contatto con la propria vita interiore, con il complesso mondo delle emozioni, con la necessità di nuotare dentro la complessità del vissuto soggettivo che si relaziona con il naturale corso delle cose. Non è improbabile, che dinanzi alla necessità di vivere esperienze soggettive crescenti, queste personalità finiscano per rivolgersi alle droghe o tentino il suicidio per anestetizzare le emozioni o per trovare un’alternativa al contatto con se stessi.

Per concludere, la cura della soggettività può passare attraverso la psicoterapia che attinge dalla psicoanalisi, intesa come scienza della soggettività. Da un punto di vista fenomenologico, la psicoanalisi colloca il punto di partenza nella “soggettività dell’individuo, e questo per ragioni strettamente filosofiche. (…) Non vi può essere, all’inizio, altra verità che questa: io penso, dunque sono. Questa è la verità assoluta della coscienza che coglie se stessa (Sartre, 1958, trad. it. p. 61). In altre parole, è la nostra soggettività (pensieri, fantasie, desideri, pulsioni, sogni, incubi, ricordi, affetti, sentimenti e così via) che ci consente di esistere, di essere nel mondo attraverso noi stessi e il nostro mondo interiore. La psicoanalisi pone una lente di ingrandimento su questo universo soggettivo, affinché possa essere ri-conosciuto, esplorato, condiviso nella relazione terapeutica e indirizzato verso il benessere e la salute mentale.

Bibliografia.

Bollas, (2018). L’ombra dell’oggetto. Psicoanalisi del conosciuto non pensato. Raffaello Cortina Editore, Milano.

Sartre J. P. [1943]. L’essere e il nulla, Milano, Mondadori, 1958.

Winnicot, D.W. (1971). Il gioco: formulazione teorica. Trad. it. in Gioco e realtà. Armando, Roma 1974, pp. 29-100.

Al confine fra nevrosi e psicosi: la psicopatologia ‘borderline’.

‘A volte sto così male che passo ore a piangere. Piango piango senza sosta e mi sembra che tutto venga inghiottito in un nero senza fondo. Allora prendo le forbici e mi graffio. Lo faccio a ripetizione, finchè non vedo le ferite e il dolore arriva immenso e liberatorio.’ (Rossi Monti, 2016, p. 275).

Ricordo di un dolore, G. Pellizza – 1889

E’ verso la fine del XIX secolo che la comunità della salute mentale incorre nell’osservazione e tenta di spiegare una forma di sofferenza psichica profondamente caotica, caratterizzata da evidente instabilità dell’umore e dalla tendenza a scivolare verso stati psicotici (distacco dalla realtà), pur rimanendo – in un quadro di funzionamento generale – all’interno dei confini della nevrosi.

Nel 1938, Adolph Stern fornì un primo contributo nel problematizzare la condizione di quei pazienti la cui sofferenza non rientrava nella classica bipartizione nosografica nevrosi/psicosi. Utilizzò pertanto l’espressione borderline (che letteralmente significa linea di confine, limite) per caratterizzare quei pazienti che ‘si distinguevano per la loro apparente sanità, mostrando un buon esame della realtà e un Io sufficientemente integrato, che però poteva andare letteralmente in pezzi quando venivano posti in situazioni non strutturate o che favorivano la regressione’ (Rossi Monti, 2016). Nel 1953, in un saggio intitolato ‘Borderline State’, Robert Knight estende il riferimento del termine borderline da un gruppo di pazienti definibili come non nevrotici ad una categoria diagnostica descrittiva caratterizzata da incapacità nella gestione degli impulsi e da debolezza dell’Io. Negli anni ’50 e ’60, l’interesse per il disturbo borderline raggiunge il suo apice e diversi autori (come Grinker e al., 1968) individuano alcuni fattori comuni alle diverse sottocategorie della sindrome borderline, come ad esempio la rabbia intesa come stato affettivo principale, difficoltà relazionali, fragilità nella integrazione identitaria e stati depressivi. Fra i contributi in ambito psicoanalitico, spiccano le riflessioni di Otto Kernberg (1967) che ha qualificato il disturbo borderline come una precisa organizzazione della personalità, i cui criteri diagnostici derivano da una sua approfondita e sofisticata analisi strutturale (Kernberg, 1975): 1) Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io, che si concretizzano nell’incapacità di posticipare il soddisfacimento degli impulsi e di modulare l’ansia; 2) Scivolamento verso processi di pensiero primario o psicotico, sopratutto in situazioni poco strutturate o sotto la pressione di intensi affetti; 3) Operazioni difensive specifiche, come la scissione, che producono la tendenza ad alternare comportamenti e atteggiamenti contraddittori, a qualificare le persone che fanno parte della cerchia sociale e familiare del paziente come “tutti buoni” o “tutti cattivi” e la tendenza a generare rappresentazioni di sé contraddittorie che coesistono e che si alternano; 4) Relazioni d’oggetto patologiche interiorizzate, che derivano dalla tendenza a idealizzare e svalutare gli altri (sotto l’effetto della difesa della scissione), disturbando profondamente la relazione (Gabbard, 2014).

Una caratteristica stabile del funzionamento borderline è l’umore depresso, a partire dal quale, spesso, generano intense crisi di rabbia. La sensazione di vivere sull’orlo della catastrofe relazionale (con familiari, partner, datori di lavoro, terapeuti), la sensazione di vuoto interiore, il terrore dell’abbandono, i comportamenti impulsivi, la difficoltà di mantenere una stabile percezione di sè e della propria identità, sono tutti fattori che rinforzano questa condizione umorale cui si fa fronte anche con gesti estremi come l’autolesionismo e comportamenti potenzialmente dannosi, come comportamenti sessuali rischiosi, abuso di sostanze, spese sconsiderate, guida spericolata, abbuffate e così via (APA, 2013).

Gli studi empirici sulla eziologia del disturbo hanno evidenziato la natura multifattoriale di questo complesso fenomeno psichico: mancanza di sintonizzazione con le figure di attaccamento, presenza di una predisposizione costituzionale, esperienze di trascuratezza, traumi precoci e ripetuti nel corso dello sviluppo, abusi sessuali, rappresentano i principali fattori causali che concorrono a configurare la psicopatologia borderline (McWilliams, 2012).

Bibliografia

APA – AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, APA, Washington DC (Trad. it. DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Raffaello Cortina, Milano 2014).

Gabbard, G.O. (2014). Psichiatria psicodinamica.Quinta edizione basata sul DSM-5. Raffaello Cortina Editore, Milano.

Grinker, R., Werble, B., Drye, R. (1968). The Borderline Syndrome: A Behavioral Study of Eco Functions. Basic Books, New York.

Kernberg, O. F. (1967). Borderline Personality Organization, Journal of the American Psychoanalitic Association, 15, pp. 641-85.

Kernberg, O. F. (1975). Sindromi marginali e narcisismo patologico. Tr. It. Boringhieri, Torino, 1978.

Knight, R.(1953). Borderline States, The Bullettin of the Menninger Clinic, 17, pp. 1-12.

McWilliams, N. (2012). La diagnosi psicoanalitica. Seconda edizione riveduta e ampliata. Caretti, V., Schimmenti, A. (a cura di). Astrolabio, Roma.

Rossi Monti, M. (2016). Manuale di psichiatria per psicologi. Carocci Editore, Roma.

La diagnosi in psichiatria: funzioni e sviluppi del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM)

Honoré Daumier, Le malade imaginaire, 1860

La nascita della psichiatria moderna si colloca nel momento in cui Philippe Pinel sfida la politica di segregazione del tempo, liberando dalle catene i malati mentali relegati all’interno degli asili che ospitavano gli emarginati e inaugurando la tradizione di “cura morale” della malattia mentale. Ciò ha contribuito, di fatto, ad avverare una svolta fondamentale per gli sviluppi della psichiatria, così come oggi è conosciuta.

Rossi Monti (2016) definisce la psichiatria (psuké = anima + iatréia =cura medica) come branca specialistica della medicina che si occupa della diagnosi, della prevenzione, della terapia e della riabilitazione dei disturbi mentali. Il più importante e utilizzato manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mentale Disorder) definisce il disturbo mentale una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo, che riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale. I disturbi mentali sono solitamente associati ad un livello significativo di disagio o disabilità in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti (APA, 2013, trad.it. p. 22).

Nella pratica psichiatrica l’acquisizione di segni e sintomi dei disturbi mentali funzionale alla diagnosi è piuttosto complessa, vista la scarsa rilevanza di dati obiettivi e strumentali. In altre parole, se la diagnosi medica del diabete si basa sull’acquisizione di un’evidenza biologica (presenza di glucosio nelle urine), la diagnosi psichiatrica si fonda sui dati raccolti attraverso lo strumento del colloquio clinico, declinato nell’esame obiettivo e nell’anamnesi psichiatrica. Per questo motivo è necessario che i fenomeni psicopatologici siano individuati sulla base di un’accurata nosografia, condivisa fra il massimo numero di esperti del settore e fondata su evidenze statistiche salde, affidabili e accurate.

Il DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) nasce esattamente con l’obiettivo di rendere la diagnosi dei disturbi mentali un processo paragonabile alla consultazione di una mappa che consenta di “inquadrare” il paziente in un modello di funzionamento già esistente e che rende conto, nel miglior modo possibile, dei sintomi e dei segni del paziente (Sanna Passino et al., 1999a). Il primo tentativo sistematico di classificazione dei disturbi mentali si colloca nel 1952, e le successive versioni – basate su ulteriori studi statistici e di affidabilità che hanno ampliato il raggio e la numerosità dei disturbi – risalgono al 1968 (DSM II), al 1980 (DSM III), al 1987 (DSM III-R), al 1994 (DSM IV) e al 2000 (DSM IV-TR).

L’ultima versione, edita nel 2013, è il DSM-5: esso è il prodotto di un lungo e poderoso lavoro di approfondimento avviato nel 1999. 13 gruppi di lavoro, formati da 130 membri e 400 consulenti, hanno raccolto una mole impressionante di dati di ricerca che hanno consentito di elencare i criteri diagnostici delle sindromi psichiatriche, sottoposti (nel 2010 e nel 2011) a commenti e critiche. Il lungo lavoro di raccolta dati e approfondimenti ha dunque condotto alla pubblicazione del manuale nel 2013, la cui traduzione in italiano è avvenuta nel 2014.

Ma quali sono le caratteristiche che definiscono la logica del DSM-5?

DESCRITTIVO E ATEORICO: la diagnosi che produce è basata sulla mera descrizione dei sintomi; esclude infatti ipotesi eziopatogenetiche e diagnostiche sottostanti, collocandosi in un campo neutrale rispetto alle varie scuole di pensiero che associano cause interpretative ai disturbi.

SISTEMA NOSOGRAFICO ORIZZONTALE: non usa un criterio gerarchico nell’orientare la diagnosi; in altre parole, i sintomi sono tutti ugualmente caratteristici di una sindrome: pertanto, la diagnosi non è orientata dalla preminenza di alcuni sintomi rispetto ad altri.

MODELLO CATEGORIALE: le sindromi sono definite da gruppi di sintomi distinti fra loro e mutualmente esclusivi.

SISTEMA POLITETICO: tutti i sintomi sono considerati in egual misura necessari per individuare una sindrome; questo approccio differisce da quello monotetico, che invece definisce la presenza obbligatoria di uno o più sintomi per confermare la diagnosi. Questo criterio è coerente con l’ateoreticità del manuale, in quanto ritenere un criterio più importante di altri potrebbe implicare una teoria sottostante o un legame di causalità.

SOGLIA DIAGNOSTICA: definisce un numero minimo di criteri o sintomi necessari per la diagnosi.

USA CRITERI OPERAZIONALIZZATI, DI ALTA ATTENDIBILITA’ E STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI per la definizione delle diagnosi.

Stanghellini e Rossi Monti (2009) hanno definito la diagnosi con il DSM differenziandola dagli altri successivi livelli di analisi diagnostica che il clinico deve adottare quando approccia ad un paziente. In particolare, propongono la metafora della clessidra a tre strozzature per visualizzare un processo a tre livelli della diagnosi: 1) su un primo livello si colloca la diagnosi nosografico-descrittiva che produce una mera descrizione dettagliata e analitica dei sintomi; 2) su un secondo piano si individua la diagnosi psicopatologico-fenomenologica, che si concentra sul senso che i sintomi hanno nell’esperienza del soggetto; 3) al terzo livello si trova la diagnosi psicodinamica, che si focalizza sul quando e sul perché dei sintomi per giungere ad una spiegazione causale ed evolutiva dei sintomi rispetto alla storia del soggetto.

Bibliografia

APA – AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, APA, Washington DC (Trad. it. DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Raffaello Cortina, Milano 2014).

Rossi Monti, M. (2016). Manuale di psichiatria per psicologi. Carocci Editore, Roma.

Sanna Passino M. C. et al. (1999a), Semeiotica Psichiatrica. Introduzione, in G. B. Cassano et al. (a cura di), Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, pp. 373-4.

Stanghellini G., Rossi Monti M. (2009). I livelli della diagnosi, diagnosi nosografica, psicopatologia e psicodinamica, in G. Stanghellini, M. Rossi Monti (a cura di), Psicopatologia del patologico. Una prospettiva fenomenologico-dinamica, Raffaello Cortina, Milano, pp.87-116.

L’onda emotiva del trauma

The door has opened wide
I’m turning with the tide
Looking through her eyes (Dream Theater, Through her eyes – Metropolis p. 2 -Scenes from a memory)

Georgij Dmitriev, Onda e sole (2016)

Gli eventi traumatici sono generalmente definiti come accadimenti stressanti, gravi e circoscritti nel tempo (ad esempio una violenza, una calamità naturale, un incidente stradale e così via) dai quali non ci si può sottrarre e che sovrastano la capacità di resistenza dell’individuo (van der Kolk, 1996; Liotti & Farina, 2011). Gli sviluppi traumatici fanno invece genericamente riferimento a condizioni di minaccia prolungate nel tempo che si verificano nel corso dello sviluppo dell’individuo, come ad esempio condizioni di violenza e trascuratezza entro famiglie maltrattanti (Liotti & Farina, 2011) .

Lo studio dell’esperienza traumatica è stato approfondito nel corso dei decenni focalizzando l’attenzione sui cambiamenti che determina nel senso di sè e nelle relazioni interpersonali delle vittime; sulla tendenza a ripetere e rivivere gli eventi traumatici attraverso svariate modalità (incubi, flash-back, coazione a rimettere in atto eventi traumatici); sul significato individuale che viene attribuito all’esperienza traumatica; sulla variabilità della risposta al trauma a seconda dello stato fisico e mentale del soggetto, delle sue risorse di personalità (PDM, 2008).

La recente letteratura clinica sulla psicotraumatologia concorda nel ricondurre al lavoro pionieristico di Pierre Janet la comprensione della reazione “normale” ad un trauma. Come afferma McWilliams (2011), se un individuo è sottoposto ad una catastrofe che travalica le sue capacità di elaborazione, specialmente se implica un dolore o un terrore invalicabile, vivrà con molta probabilità una reazione dissociativa. Fra gli analisti relazionali che si sono occupati di dissociazione, Bromberg fornisce un’illuminante definizione di questo meccanismo di funzionamento della mente umana dinanzi alle ferite psicologiche inferte dai traumi: “la dissociazione è una funzione normale della mente che esclude dal campo della coscienza stati di sofferenza intollerabile, legati a realtà interne ed esterne; è un meccanismo di sbarramento che mette al riparo la coscienza ordinaria dall’inondazione di stimoli dolorosi, come quelli di origine traumatica. Il suo scopo è quello di proteggere l’Io in tutte le fasi evolutive, per mezzo dell’alterazione dello stato di coscienza ordinario tramite un processo inibitorio attivo di informazioni intollerabili e sopraffacenti, e la costruzione di una realtà parallela più favorevole, in cui trovare rifugio. Il sollievo ottenuto dal ritiro temporaneo in questo rifugio non è patologico e può essere messo al servizio dell’Io, dell’energia personale, della creatività e delle relazioni oggettuali; ma quando tende alla reiterazione eccessiva e alla dipendenza morbosa esso comporta il rischio della coazione all’isolamento e alla distorsione del senso di sè e delle relazioni, fino alla perdita del contatto vitale con la realtà, a favore di attività compulsive e di forme di dipendenza patologica, fino a veri e propri disturbi dissociativi d’interesse psichiatrico” (Bronberg, 2011, p. IX).

Il contributo di Bromberg ha fornito un modello della mente secondo cui il meccanismo dissociativo viene considerato un processo “fisiologico”, una modalità funzionale che il nostro apparato psichico utilizza per segregare – in compartimenti stagni della mente – il dolore delle esperienze traumatiche cui ciascuno di noi è esposto. Una difesa (diversamente concepita dal meccanismo freudiano della rimozione), dunque, dall’onda potenzialmente distruttiva di emozioni terrifiche determinate dagli eventi o dagli sviluppi traumatici. Gli effetti, in termini sintomatici, della dissociazione variano generalmente da una lieve depersonalizzazione alla configurazione di un grave quadro di personalità multipla multiframmentata (McWilliams, 2011).

Una relazione terapeutica che alimenta il senso di fiducia e sicurezza di base, l’autorassicurazione e il senso di fiducia di sè può condurre ad un progressivo ancoraggio alla realtà, ri-accogliendo gradualmente il ricordo delle esperienze traumatiche con il vissuto emotivo sottostante. Bromberg descrive questo processo attraverso una metafora particolarmente affascinante: l’ombra dello tsunami illustra perfettamente la portata emotiva dell’esperienza traumatica che si presentifica nella e attraverso la relazione terapeutica. Per usare le parole dell’autore: “Questo uso della relazione paziente/analista avviene attraverso l’elaborazione congiunta e non lineare di un canale di comunicazione agito (dissociato) in cui la paura del paziente della disregolazione affettiva (l’ombra dello tsunami) viene “fatta ritirare” dalla capacità sempre più ampia di distinguere in maniera sicura la probabilità di uno shock mentale che può essere effettivamente soverchiante da quel tipo di esperienze eccitanti in cui la “tensione” si trova inevitabilmente mischiata al rischio della spontaneità. La paura del paziente della disregolazione, per come viene rivissuta nel presente agito, diventa sempre più contenibile come evento cognitivo, rendendo così in grado la mente/cervello di diminuire il suo affidamento automatico sulla dissociazione come un “rilevatore di fumo” affettivo” (Bromberg, 2011, p. 34).

Bibliografia

American Psychoanalytic Association, Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM), Trad. it., PDM Manuale Diagnostico Psicodimanico, Raffaello Cortina Editore, Milano 2008.

Bromberg, P. M. (2011). L’ombra dello tsunami. La crescita della mente relazionale. Raffaello Cortina, Milano.

Bromberg, P. M. (2007). Clinica del trauma e della dissociazione. Standing in the spaces. Raffaello Cortina, Milano.

Liotti, G., Farina, B. (2011). Sviluppi traumatici. Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa. Raffaello Cortina, Milano.

McWilliams, N. (2011). La diagnosi psicoanalitica. Seconda Edizione riveduta e ampliata. Astrolabio, Roma

van der Kolk, B. A. (1996). The complexity of adaptation to trauma: Self-Regulation, stimulus discrimination and characteriological development. In van der Kolk, B. A., McFarlane, A. C., Weisaeth, L. (a cura di), Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on mind, Body, and Society. Guilford PRess, New York, pp.182-213.

Alla scoperta del sintomo

Cosa sta dietro i sintomi?

La persona con i suoi sogni, i suoi desideri, le sue fantasie e la sua più autentica umanità…

“I sintomi, in quanto tali, sono per noi non nemici, ma amici; dov’è un sintomo là è un conflitto, e conflitto significa sempre che forze vitali lottano ancora per l’integrazione e la felicità” (da Le quattro lezioni sulla Patologia della Normalità dell’Uomo Contemporaneo di E. Fromm, 1953).

Sulla soglia dell’eternità – Van Gogh, 1890.

Dal greco, il termine sintomo deriva da SYMPTOMA = coincidenza, che tiene alla radice SYMPIPTEIN (coincidere), composto da SIM per SIN = con e PIPTEIN = cadere. Esso, dunque, indica un fatto morboso che coincide con un altro fatto. Pertanto, può essere considerato un indizio, una circostanza. Il vocabolario Treccani lo riconduce, nel linguaggio medico, ad uno dei fenomeni elementari con cui si manifesta uno stato di malattia. In linea generale, il sintomo è poi definito un indizio, il segno di qualcosa che sta per manifestarsi o è già in atto. Ancora, esso è il segnale di un fatto suscettibile di rivelarsi in forma più esplicita.

Disturbi da uso/dipendenza da sostanze, disturbi d’ansia, disturbi ossessivo-compulsivi, disturbi dell’umore, disturbi dell’alimentazione, disturbi psicotici, sono alcuni esempi di configurazioni psicopatologiche costellate da una serie di sintomi caratteristici che segnalano e definiscono un quadro di funzionamento psichico e comportamentale sofferente, ammalato, a disagio. Al clinico della malattia mentale è richiesto di effettuare una diagnosi. A sua volta, il termine diagnosi deriva dal greco DIAGNOSIS, composto dalle particelle DIA = per mezzo e GNOSIS = cognizione, da COGNOSCERE = conoscere. Diagnosi significa dunque conoscere per mezzo, attraverso l’osservazione e l’analisi dei fenomeni che accompagnano una malattia.

Stanghellini e Rossi Monti, riflettendo sulla diagnosi psicodinamica, si chiedono: “conoscere attraverso” che cosa? Si tratta di conoscere un’ipotetica malattia soggiacente “attraverso” il sintomo, oppure di conoscere il senso di quelle ricorrenze sintomatologiche “attraverso” la persona che ce ne parla?” (Stanghellini & Rossi Monti, 2009, p. 89). La prospettiva fenomenologico-dinamica della psicopatologia sottolinea l’importanza del senso, del significato che per quella determinata persona hanno i segni o sintomi che manifesta all’interno del mondo relazionale in cui vive. Ciò significa che i sintomi rappresentano la punta di un iceberg che, a sua volta, costituisce un quadro, una struttura di funzionamento psichico che diventa sempre più chiara man mano che si dispiega la storia della persona che ne è portatrice. Per usare le parole degli autori, nella diagnosi psicodinamica “viene ricostruita la storia personale attraverso una narrazione che mette in un rapporto di significatività temporale i fenomeni psichici […]. Essi vengono ricondotti a uno o più punti di svolta storico-biografici, chiasmi di densità e intensità patogenetica, come lo è, per esempio, un trauma o un conflitto” (Stanghellini & Rossi Monti, 2009, p. 92).

Nancy McWilliams (1999) definisce la psicoanalisi come la scienza della soggettività, nella quale l’empatia dell’analista è lo strumento d’indagine fondamentale. Un’indagine che accoglie la soggettività del paziente intesa come matrice da cui prendono forma sintomi e disturbi. Ancora, nel definire la psichiatria psicodinamica (che è genericamente riconducibile ad un approccio alla diagnosi e alla terapia caratterizzato da un’integrazione fra le neuroscienze e la psicoanalisi), Gabbard scrive: “i sintomi e i comportamenti sono considerati solamente come il comune collettore finale di esperienze altamente personali e soggettive, che filtrano i fattori determinanti biologici e ambientali della malattia. Gli psichiatri psicodinamici attribuiscono […] un grande valore al mondo interno del paziente – fantasie, sogni, paure, speranze, impulsi, desideri, immagini di sè, percezione degli altri e reazioni psicologiche ai sintomi” (Gabbard, 2014, p. 8).

Ciò che sta dietro il sintomo è dunque la persona con la sua storia, il suo mondo interno e le relazioni che stabilisce con gli altri; è, in definitiva, la persona nella sua più autentica umanità.

Bibliografia

Stanghellini, G., Rossi Monti, M. (2009). Psicopatologia del patologico. Una prospettiva fenomenologico-dinamica. Raffaello Cortina Editore, Milano.

McWilliams, N. (1999). Il caso clinico. Dal colloquio alla diagnosi. Raffaello Cortina Editore, Milano.

Gabbard, G. O. (2014). Psichiatria psicodinamica. Quinta edizione basata sul DSM-5. Raffaello Cortina Editore, Milano.