La diagnosi in psichiatria: funzioni e sviluppi del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM)

Honoré Daumier, Le malade imaginaire, 1860

La nascita della psichiatria moderna si colloca nel 1973, anno in cui Philippe Pinel (1745-1826) sfida la politica di segregazione del tempo, liberando dalle catene i malati mentali relegati all’interno degli asili che ospitavano gli emarginati e inaugurando la tradizione di “cura morale” della malattia mentale. Ciò ha contribuito, di fatto, ad avverare una svolta fondamentale per gli sviluppi della psichiatria, così come oggi è conosciuta.

Rossi Monti (2016) definisce la psichiatria (psuké = anima + iatréia =cura medica) come branca specialistica della medicina che si occupa della diagnosi, della prevenzione, della terapia e della riabilitazione dei disturbi mentali. Il più importante e utilizzato manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mentale Disorder) definisce il disturbo mentale una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo, che riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale. I disturbi mentali sono solitamente associati ad un livello significativo di disagio o disabilità in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti (APA, 2013, trad.it. p. 22).

Nella pratica psichiatrica l’acquisizione di segni e sintomi dei disturbi mentali funzionale alla diagnosi è piuttosto complessa, vista la scarsa rilevanza di dati obiettivi e strumentali. In altre parole, se la diagnosi medica del diabete si basa sull’acquisizione di un’evidenza biologica (presenza di glucosio nelle urine), la diagnosi psichiatrica si fonda sui dati raccolti attraverso lo strumento del colloquio clinico, declinato nell’esame obiettivo e nell’anamnesi psichiatrica. Per questo motivo è necessario che i fenomeni psicopatologici siano individuati sulla base di un’accurata nosografia, condivisa fra il massimo numero di esperti del settore e fondata su evidenze statistiche salde, affidabili e accurate.

Il DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) nasce esattamente con l’obiettivo di rendere la diagnosi dei disturbi mentali un processo paragonabile alla consultazione di una mappa che consenta di “inquadrare” il paziente in un modello di funzionamento già esistente e che rende conto, nel miglior modo possibile, dei sintomi e dei segni del paziente (Sanna Passino et al., 1999a). Il primo tentativo sistematico di classificazione dei disturbi mentali si colloca nel 1952, e le successive versioni – basate su ulteriori studi statistici e di affidabilità che hanno ampliato il raggio e la numerosità dei disturbi – risalgono al 1968 (DSM II), al 1980 (DSM III), al 1987 (DSM III-R), al 1994 (DSM IV) e al 2000 (DSM IV-TR).

L’ultima versione, edita nel 2013, è il DSM-5: esso è il prodotto di un lungo e poderoso lavoro di approfondimento avviato nel 1999. 13 gruppi di lavoro, formati da 130 membri e 400 consulenti, hanno raccolto una mole impressionante di dati di ricerca che hanno consentito di elencare i criteri diagnostici delle sindromi psichiatriche, sottoposti (nel 2010 e nel 2011) a commenti e critiche. Il lungo lavoro di raccolta dati e approfondimenti ha dunque condotto alla pubblicazione del manuale nel 2013, la cui traduzione in italiano è avvenuta nel 2014.

Ma quali sono le caratteristiche che definiscono la logica del DSM-5?

DESCRITTIVO E ATEORICO: la diagnosi che produce è basata sulla mera descrizione dei sintomi; esclude infatti ipotesi eziopatogenetiche e diagnostiche sottostanti, collocandosi in un campo neutrale rispetto alle varie scuole di pensiero che associano cause interpretative ai disturbi.

SISTEMA NOSOGRAFICO ORIZZONTALE: non usa un criterio gerarchico nell’orientare la diagnosi; in altre parole, i sintomi sono tutti ugualmente caratteristici di una sindrome: pertanto, la diagnosi non è orientata dalla preminenza di alcuni sintomi rispetto ad altri.

MODELLO CATEGORIALE: le sindromi sono definite da gruppi di sintomi distinti fra loro e mutualmente esclusivi.

SISTEMA POLITETICO: tutti i sintomi sono considerati in egual misura necessari per individuare una sindrome; questo approccio differisce da quello monotetico, che invece definisce la presenza obbligatoria di uno o più sintomi per confermare la diagnosi. Questo criterio è coerente con l’ateoreticità del manuale, in quanto ritenere un criterio più importante di altri potrebbe implicare una teoria sottostante o un legame di causalità.

SOGLIA DIAGNOSTICA: definisce un numero minimo di criteri o sintomi necessari per la diagnosi.

USA CRITERI OPERAZIONALIZZATI, DI ALTA ATTENDIBILITA’ E STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI per la definizione delle diagnosi.

Stanghellini e Rossi Monti (2009) hanno definito la diagnosi con il DSM differenziandola dagli altri successivi livelli di analisi diagnostica che il clinico deve adottare quando approccia ad un paziente. In particolare, propongono la metafora della clessidra a tre strozzature per visualizzare un processo a tre livelli della diagnosi: 1) su un primo livello si colloca la diagnosi nosografico-descrittiva che produce una mera descrizione dettagliata e analitica dei sintomi; 2) su un secondo piano si individua la diagnosi psicopatologico-fenomenologica, che si concentra sul senso che i sintomi hanno nell’esperienza del soggetto; 3) al terzo livello si trova la diagnosi psicodinamica, che si focalizza sul quando e sul perché dei sintomi per giungere ad una spiegazione causale ed evolutiva dei sintomi rispetto alla storia del soggetto.

Bibliografia

APA – AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, APA, Washington DC (Trad. it. DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Raffaello Cortina, Milano 2014).

Rossi Monti, M. (2016). Manuale di psichiatria per psicologi. Carocci Editore, Roma.

Sanna Passino M. C. et al. (1999a), Semeiotica Psichiatrica. Introduzione, in G. B. Cassano et al. (a cura di), Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, pp. 373-4.

Stanghellini G., Rossi Monti M. (2009). I livelli della diagnosi, diagnosi nosografica, psicopatologia e psicodinamica, in G. Stanghellini, M. Rossi Monti (a cura di), Psicopatologia del patologico. Una prospettiva fenomenologico-dinamica, Raffaello Cortina, Milano, pp.87-116.

Alla scoperta del sintomo

Cosa sta dietro i sintomi?

La persona con i suoi sogni, i suoi desideri, le sue fantasie e la sua più autentica umanità…

I sintomi, in quanto tali, sono per noi non nemici, ma amici; dov’è un sintomo là è un conflitto, e conflitto significa sempre che forze vitali lottano ancora per l’integrazione e la felicità” (da Le quattro lezioni sulla Patologia della Normalità dell’Uomo Contemporaneo di E. Fromm, 1953).

Sulla soglia dell’eternità – Van Gogh, 1890.

Dal greco, il termine sintomo deriva da SYMPTOMA = coincidenza, che tiene alla radice SYMPIPTEIN (coincidere), composto da SIM per SIN = con e PIPTEIN = cadere. Esso, dunque, indica un fatto morboso che coincide con un altro fatto. Pertanto, può essere considerato un indizio, una circostanza. Il vocabolario Treccani lo riconduce, nel linguaggio medico, ad uno dei fenomeni elementari con cui si manifesta uno stato di malattia. In linea generale, il sintomo è poi definito un indizio, il segno di qualcosa che sta per manifestarsi o è già in atto. Ancora, esso è il segnale di un fatto suscettibile di rivelarsi in forma più esplicita.

Disturbi da uso/dipendenza da sostanze, disturbi d’ansia, disturbi ossessivo-compulsivi, disturbi dell’umore, disturbi dell’alimentazione, disturbi psicotici, sono alcuni esempi di configurazioni psicopatologiche costellate da una serie di sintomi caratteristici che segnalano e definiscono un quadro di funzionamento psichico e comportamentale sofferente, ammalato, a disagio. Al clinico della malattia mentale è richiesto di effettuare una diagnosi. A sua volta, il termine diagnosi deriva dal greco DIAGNOSIS, composto dalle particelle DIA = per mezzo e GNOSIS = cognizione, da COGNOSCERE = conoscere. Diagnosi significa dunque conoscere per mezzo, attraverso l’osservazione e l’analisi dei fenomeni che accompagnano una malattia.

Stanghellini e Rossi Monti, riflettendo sulla diagnosi psicodinamica, si chiedono: “conoscere attraverso” che cosa? Si tratta di conoscere un’ipotetica malattia soggiacente “attraverso” il sintomo, oppure di conoscere il senso di quelle ricorrenze sintomatologiche “attraverso” la persona che ce ne parla?” (Stanghellini & Rossi Monti, 2009, p. 89). La prospettiva fenomenologico-dinamica della psicopatologia sottolinea l’importanza del senso, del significato che per quella determinata persona hanno i segni o sintomi che manifesta all’interno del mondo relazionale in cui vive. Ciò significa che i sintomi rappresentano la punta di un iceberg che, a sua volta, costituisce un quadro, una struttura di funzionamento psichico che diventa sempre più chiara man mano che si dispiega la storia della persona che ne è portatrice. Per usare le parole degli autori, nella diagnosi psicodinamica “viene ricostruita la storia personale attraverso una narrazione che mette in un rapporto di significatività temporale i fenomeni psichici […]. Essi vengono ricondotti a uno o più punti di svolta storico-biografici, chiasmi di densità e intensità patogenetica, come lo è, per esempio, un trauma o un conflitto” (Stanghellini & Rossi Monti, 2009, p. 92).

Nancy McWilliams (1999) definisce la psicoanalisi come la scienza della soggettività, nella quale l’empatia dell’analista è lo strumento d’indagine fondamentale. Un’indagine che accoglie la soggettività del paziente intesa come matrice da cui prendono forma sintomi e disturbi. Ancora, nel definire la psichiatria psicodinamica (che è genericamente riconducibile ad un approccio alla diagnosi e alla terapia caratterizzato da un’integrazione fra le neuroscienze e la psicoanalisi), Gabbard scrive: “i sintomi e i comportamenti sono considerati solamente come il comune collettore finale di esperienze altamente personali e soggettive, che filtrano i fattori determinanti biologici e ambientali della malattia. Gli psichiatri psicodinamici attribuiscono […] un grande valore al mondo interno del paziente – fantasie, sogni, paure, speranze, impulsi, desideri, immagini di sè, percezione degli altri e reazioni psicologiche ai sintomi” (Gabbard, 2014, p. 8).

Ciò che sta dietro il sintomo è dunque la persona con la sua storia, il suo mondo interno e le relazioni che stabilisce con gli altri; è, in definitiva, la persona nella sua più autentica umanità.

Bibliografia

Stanghellini, G., Rossi Monti, M. (2009). Psicopatologia del patologico. Una prospettiva fenomenologico-dinamica. Raffaello Cortina Editore, Milano.

McWilliams, N. (1999). Il caso clinico. Dal colloquio alla diagnosi. Raffaello Cortina Editore, Milano.

Gabbard, G. O. (2014). Psichiatria psicodinamica. Quinta edizione basata sul DSM-5. Raffaello Cortina Editore, Milano.